Частота проверок страховой компанией медицинских организаций

Содержание

Страховой надзор за медицинскими организациями и качеством медицинских услуг

Частота проверок страховой компанией медицинских организаций

Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы.

В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения.

Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.

Каковы правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора за качеством медицинской помощи и предоставляемых медуслуг? Какими нормативными актами регламентируется такой надзор? Какие организации уполномочены его проводить? Какие формы надзора проводятся и с какой периодичностью? Какова роль СМО в деятельности по контролю за качеством медицинской помощи по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы

С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования. Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения.

Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора.

Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.

На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг. Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств. Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.

Правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора

Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля.

Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок. Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы.

Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.

Плановый контроль

Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.

Целевой контроль

Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение.

В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы.

Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?

Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы.

Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации — эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям.

Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.

https://www.youtube.com/watch?v=X8vHZ78uaGA

К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет.

Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста.

Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.

Формы надзора и периодичность их проведения

Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:

  • Медико-экономический контроль;
  • Медико-экономическая экспертиза;
  • Экспертиза качества медицинской помощи.

Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения.

Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам. В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению.

Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.

Медико-экономический контроль

В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи.

Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем.

По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.

Медико-экономическая экспертиза

Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи. В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров. Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.

Экспертиза качества медицинских услуг

Экспертиза позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании лечебных услуг. Мероприятие способствует улучшению качества обслуживания застрахованных лиц. От его результата зависит репутация лечебного учреждения, которая оказывает влияние на решение участников программы обязательного медицинского страхования обслуживаться в лечебном учреждении.

В страховой Фонд поступила жалоба на врача Тарасова Н.Н., несвоевременные действия которого привели к осложнениям заболевания гражданина Игнатова А.А. На основании претензии к лечебному учреждению, для выяснения обстоятельств и проведения расследования, был направлен специалист, д.м.н. Петровский И.П.

В ходе контроля был выявлен ряд нарушений, заключающихся в безответственном отношении сотрудников к своим обязанностям. Эксперт составил заключение на основании которого, к медорганизации (ГКБ № 2 г. Б.

) были применены санкции в виде сокращения финансирования оплаты медуслуг на сумму указанного ущерба некомпетентными действиями медперсонала.

Стоить отметить, что такую экспертизу может проводить только врач, включенный в региональный или федеральный реестр экспертов.

При этом проводить надзор он может только в рамках той специализации, в которой работает и имеет действующую лицензию или аккредитацию. Таким образом, врач-невролог может провести экспертизу качества медпомощи только в сфере неврологии.

Читайте также  Как оформить страховой полис на ребенка?

При этом контроль качества экспертных работ может быть плановым или целевым. Порядок инициации и нюансы проведения мероприятия рассмотрены в таблице ниже.

Таким образом, все формы надзора представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку деятельности медицинской организации либо предоставляемых ею услуг требованиям законодательства РФ. В соответствии с нормами закона орган надзора или эксперт обязан предупредить организацию о проведении проверки не менее чем за 24 часа до ее начала.

Заключение

Страховой надзор позволяет оценить соответствие параметров фактически оказанных услуг требованиям, которые регламентируют нормативно-правовые источники. Процедура позволяет улучшить качество медицинской помощи, оказанной в рамках Программы обязательного медицинского страхования.

Источник: https://insur-portal.ru/oms/strahovoy-nadzor-za-medorganizaciyami

Проверки страховых медицинских организаций контрольно счетными органами

Законом “О защите прав” определены два вида проверок: плановая проверка и внеплановая проверка, каждая из которых может быть проведена в форме документарной проверки и/или в форме выездной проверки.

  • Документарная проверка (как плановая, так и внеплановая) — по месту нахождения органа надзора;
  • Выездная проверка (как плановая, так и внеплановая) — по месту нахождения юридического лица, месту осуществления деятельности индивидуального предпринимателя и (или) по месту фактического осуществления их деятельности.

Периодичность проведения проверки

Периодичность проведения плановой проверки предусмотрена ч. 2 ст. 9 Закона “О защите прав”. Проверка проводится не реже чем один раз в три года на основании ежегодных планов. Ежегодный план проведения плановых проверок разрабатывается органами надзора в соответствие с их полномочиями. С таким планом можно ознакомиться на сайте прокуратуры субъекта РФ. Для г.

Москва – это сайт https://www.mosproc.ru/svodnyi-plan-proverok-subektov-predprinimatelstva.php В сфере здравоохранения законодатель предусматривает исключения, которые отражены в Постановлении Правительства РФ от 23.11.

2009 № 944 “Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью” (далее “Постановление №944”).

Наименование вида деятельностиОрганы, осуществляющие плановые проверкиПериодичность проведения плановой проверки
Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи органы, осуществляющие лицензирование медицинской деятельности не чаще 1 раза в год
органы, осуществляющие государственный пожарный надзор, государственный санитарно-эпидемиологический надзор не чаще 1 раза в 2 года
Оказание стационарной и санаторно-курортной медицинской помощи органы, осуществляющие лицензирование медицинской деятельности, и органы, осуществляющие государственный пожарный надзор, государственный санитарно-эпидемиологический надзор не чаще 1 раза в 2 года
Оказание скорой медицинской помощи органы, осуществляющие лицензирование медицинской деятельности не чаще 1 раза в 2 года
Розничная торговля лекарственными средствами и изготовление лекарственных средств в аптечных учреждениях органы, осуществляющие лицензирование фармацевтической деятельности не чаще 1 раза в год
Оптовая торговля лекарственными средствами органы, осуществляющие лицензирование фармацевтической деятельности не чаще 1 раза в 2 года

Форма проведения проверки, её продолжительность или периодичность могут быть изменены при использовании органом надзора риск-ориентированного подхода (ст. 8.1. Закона “О защите прав”) выраженного в отнесении деятельности медицинской организации к определенной категории риска либо определенному классу (категории) опасности.

Чем выше такая категория, тем чаще проводится проверка. Перечень видов контроля, которые осуществляются с применением риск-ориентированного подхода, установлен Постановлением Правительства РФ от 17.08.2016 № 806 “О применении риск-ориентированного подхода при организации отдельных видов государственного контроля (надзора) и внесении изменений в некоторые акты Правительства РФ”. К ним относятся:

  • Пожарный надзор,
  • Санитарно-эпидемиологический надзор,
  • Надзор в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека,
  • Надзор, осуществляемый Федеральным медико-биологическим агентством,
  • Надзор в области связи.

Уведомление о проведении проверки

Орган надзора уведомляет медицинскую организацию о начале проведения проверки:

  • Не позднее чем за три рабочих дня до начала ее проведения, если проводится плановая проверка (п. 12 ст. 9 Закона “О защите прав”),
  • Не менее чем за 24 часа до начала ее проведения, если проводится внеплановая проверка, за исключением случаев, когда органом надзора проводится проверка при поступлении информации о нижеследующем (п. 16 ст. 10 Закона “О защите прав”):
    • О наличии угрозы возникновения вреда жизни и здоровью граждан;
    • О причинении вреда жизни и здоровью граждан;
    • О нарушении права потребителя, при условии, что заявитель обращался за защитой (восстановлением) своих нарушенных прав к медицинской организации и такое обращение не было рассмотрено либо требования заявителя не были удовлетворены.

Согласование проведения проверки

В ряде случаев, например в случае возникновение угрозы причинения вреда или в случае причинения вреда жизни, здоровью граждан, внеплановая выездная проверка медицинской организации проводится после согласования с органом прокуратуры. Порядок согласования устанавливается Приказом Генпрокуратуры РФ от 27.03.

Источник: https://osagoto.ru/proverki-strakhovykh-meditsins/

Проверка амбулаторных карт страховыми медицинскими организациями

В статье рассмотрены особенности проверки страховыми медицинскими организациями амбулаторных карт больных в медучреждениях. В частности, рассмотрен объем амбулаторных карт и историй болезни больных, которые  могут быть запрошены, а также допустимые средства подтверждения подлинности электронных медицинских записей.

Объем медицинской документации, который может запросить страховая организация

Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Медицинская карта амбулаторного больного и его история болезни являются основными документами, которые запрашиваются страховыми организациями при проведении плановых проверок.

Порядком организации и проведения контроля качества, объемов и сроков предоставления медпомощи по ОМС, утвержденным приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 года установлено, что предметом медико-экономической экспертизы является установление соответствия фактических сроков оказания медпомощи и объемов, которые представлены к оплате медицинских услуг в первичных записях медицинской документации и в учетно-отчетной документации медучреждения.

П. 17 данного Порядка установлены объёмы плановых медико-экономических экспертиз, проводимых ежемесячно, которые выявляются из числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медпомощи по ОМС.

Этот объем определяется планом проверок, утвержденным страховыми организациями в отношении медучреждений и согласовывается с территориальным фондом ОМС соответствующего субъекта РФ. 

Конкретные объемы проверяемых случаев оказания медпомощи составляют:

  • 8 %, для медицинской помощи, которая была оказана пациентам в условиях дневного стационара;
  • 8 %, для медицинской помощи, которая была оказана в условиях стационара;
  • 0,8 %, для амбулаторно-поликлинической медпомощи.

Объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медпомощи пациентам может быть увеличен в 2 раза по сравнению с предыдущем месяцем, если в течение проверяемого месяца выявлено более, чем 30% дефектов или нарушений при оказании медпомощи по случаям, в отношении которых была проведена медико-экономическая экспертиза.

П. 14 Порядка, утвержденного приказом ФОМС № 230 от 01.12.2010 года, предусматривается проведения целевых медико-экономических экспертиз, объем которых определяется исходя из фактических оснований для ее проведения.

Похожие правила содержатся в п. 25 и п. 30 Порядка для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из вышеизложенного, мы видим, что законодатель установил:

  • фактические основания для целевых медико-экономических экспертиз, а также экспертиз качества медпомощи;
  • минимальные объемы для проведения ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Объем конкретной экспертизы утверждается и прописывается в плане проверки медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями.

Отметим, что максимальный объем экспертизы, включая процент запрашиваемых страховой организацией амбулаторных карт и историй болезней пациентов у медучреждения, законодательно ничем не ограничен.

По этому поводу в письме ФОМС № 1344/30-2 от 05.03.2012 года сказано, что объемы экспертизы качества медпомощи, тематических экспертиз и медико-экономических экспертиз не могут превышать 100%, то есть общего количества счетов, которые приняты к оплате и законченных случаев лечения, счета по которых приняты к оплате в отчетном периоде.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Обязанности медучреждения при проведении медико-экономической экспертизы

В п. 52 Порядка установлено, что при проведении медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медпомощи медучреждения обязаны в лечение 5 рабочих дней предоставить экспертам, проводящим проверку, необходимую учетную, отчетную и медицинскую документацию после получения соответствующего запроса.

Кроме того, согласно п. 53 Порядка, медучреждения не может препятствовать доступу экспертов качества медпомощи и специалистов-экспертов к материалам, которые необходимы им для  проведения экспертизы качества медпомощи и  медико-экономической экспертизы,   и обязаны предоставлять им всю запрашиваемую информацию в необходимом объеме.

Читайте также  Плюсы и минусы негосударственного пенсионного страхования

Средства подтверждения подписи медработников в амбулаторной карте больного

Часто руководители медучреждений задают такой вопрос – можно ли использовать в амбулаторной карте больного факсимильную печать для подтверждения подписи медработника?

Обратимся к нормативной документации, регулирующей данный вопрос.

В соответствии с п. 71 действующего ГОСТ  Р 7.0.8-2013 «Делопроизводство и архивное дело»,  печатью является устройство, которое заверяет подлинность подписи соответствующего должностного лица посредством нанесения оттиска этой печати на документ.

Источник: https://www.zdrav.ru/articles/4293649889-qqq-16-m7-03-07-2016-proverka-kart-strahovymi-meditsinskimi-organizatsiyami

Проверка клиники государственными органами

Несладкое слово «проверка»… Руководители медицинских организаций, осуществляющие свою деятельность в сфере платных стоматологических услуг, знают, что ничего хорошего данная процедура — Проверка клиники государственными органами — не несет.

Государство, в лице, так называемых органов государственного надзора — Росздравнадзора, Роспотребнадзора, лицензирующего отдела управления здравоохранения, прокуратуры, МВД, пожарников и др., не дает расслабиться платной стоматологии, ибо в отношении медицинской деятельности требования очень жесткие и быстроменяющиеся.

Невыполнение требований влечет за собой серьезные штрафы. Если в этом году Ваша организация попала в ежегодный план проверок не стоит рассчитывать на лояльность проверяющих и обреченно ждать, чем же закончится плановая проверка.

Нужно просто заранее подготовиться к предстоящей проверке. Помимо плановых, органы государственного надзора проводят внеплановые проверки медицинских организаций.

Проверка клиник и медицинских организаций

Поводом для проведения внеплановой проверки медицинских организаций является определенный перечень оснований, установленный законодательством. (п. 2 ст. 10 Закона № 294-ФЗ). Как это не странно звучит, но и плановые и внеплановые проверки всегда неожиданны.

В практике часто возникает ситуация, когда клиника, получившая предписание на устранение недостатков по результатам проверки до определенного срока, в спешном «пожарном» порядке пытается навести порядок в медико-правовой документации и обращается к нам за оказанием консультации и устранением выявленных недостатков.

Так, в ходе плановой проверки стоматологического центра ООО «…» при проведении плановой проверки лицензионным отделом Министерства здравоохранения одного из субъектов РФ, были выявлены многочисленные недостатки в части ведения учетной и отчетной медицинской документации, несоблюдение порядков оказания медицинской помощи,  несоответствие форм медицинской документации утвержденным образцам, применение неутвержденных форм медицинской документации, несоблюдение Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг в части предоставления информации и ряд других недостатков.

В ходе проведения нами анализа указанных  недостатков при выездной консультации, были выявлены типичные ошибки в ведении документации медико-правового характера, которые могли быть устранены в ходе плановой работы, если бы руководство клиники уделяло достаточно времени этому вопросу.

В целом, вопросам правильного ведения медицинской и правовой документации должно уделяться повышенное, повседневное  внимание.

В том числе и по причине того, что при судебном разбирательстве спора с пациентом медицинские документы будут основным, а, нередко, и единственным доказательством по делу.

Закон, однако, не делает практически никакого акцента на обязанности медицинского персонала неукоснительно соблюдать порядок и правила ведения медицинской документации, ряд рекомендаций вырабатывается практикой, но не закреплен нормативно.

Анализ договора оказания услуг

Однако вернемся к типичным ошибкам ведения документации и вопросам, которые возникают при «тушении пожара» по результатам, когда уже пришла проверка клиники.

При предоставлении платных стоматологических услуг в договорах, заключаемых с потребителями, выявляются следующие недостатки:

— в договоре не отражены сроки получения медицинских услуг, гарантийные сроки, права потребителя и порядок расчета,  отсутствует информация об обязанностях и об ответственности сторон;

— документ не содержит преамбулу с ссылками на законодательные источники, подтверждающие правомерность и необходимость заключения Договора для обеих сторон;

— предмет договора либо не обозначен, либо формулируется неправильно;

— пункты договора не закрывают весь объем требований к Исполнителю, содержащихся в Законе РФ «О защите прав потребителей» (естественно, их надо интерпретировать применительно к платной стоматологии);

— обязательства клиники и обязанности пациента не разграничены, а даны в одном разделе, вперемешку;

— договор не фиксирует обязанности пациента или определяет их в объеме, который не обеспечивает  полноту его ответственности;

— пациенту вменяются обязанности, которые не предусмотрены правовыми актами;

— договоры построены так, что обязанностей и ответственностей у пациента больше, чем у Исполнителя;

— в договоре не оговариваются условия оплаты услуг и порядок расчетов;

— договор перегружен подробностями, ограничениями или особыми условиями;

— договор включает элементы информированного добровольного  согласия;

— в договоре имеются отклонения от сути юридических и деонтологических отношений между клиникой и пациентом;

— в тексте договора встречаются явные бдения составителя – юриста, который хочет защитить клинику от любых неожиданностей, и потому перегружает документ.

«Договор на оказание медицинской помощи и Правила предоставления медицинских услуг являются ли взаимозаменяющими документами? А с кем заключается договор — с «потребителем», с «пациентом», с «заказчиком»? Какие особенности заключения договора с несовершеннолетними? А нужно ли иметь в клинике один «общий» договор или можно составить отдельный договор оказания ортопедических, ортодонтических услуг? А где хранить договор? А необходимо ли письменное согласие на обработку персональных данных?»

Вопрос информированного добровольного согласия

Анализ информированного добровольного согласия (далее – ИДС) показывает, что факты информированности и согласия пациента зафиксированы письменно, но неконкретны.

https://www.youtube.com/watch?v=2ykF6D30sMU

На практике мы часто сталкиваемся с ситуацией, когда ИДС на медицинское вмешательство невозможно привязать к конкретным медицинским манипуляциям.

Это происходит в случае, если подпись пациента под фразами «с диагнозом ознаком­лен и планом лечения согласен», «с уточненным диагнозом ознакомлен и с изменением плана лечения согласен» находится на отдельном лис­те или в документе, который не содержит описание диагноза и назна­ченного плана лечения (уточненного диагноза, изменения плана лече­ния, назначения дополнительного лечения, отказ от лечения и т. д.). Такое согласие пациента очень сложно (в большинстве случаев невоз­можно) привязать к конкретному виду лечения, медицинским манипу­ляциям.

Необходимо отметить, что недостаток информации, отсутствующий в ИДС может расцениваться пациентом как введение его в заблуждение относительно природы оказанной услуги.

А за данное правонарушение может быть применена ст.  14.7.

 Кодекса об административных правонарушениях РФ «Обман потребителей», пункт 2: «Введение потребителей в заблуждение относительно потребительских свойств или качества работы, услуги при реализации работы, услуги, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей; на должностных лиц — от двенадцати тысяч до двадцати тысяч рублей; на юридических лиц — от ста тысяч до пятисот тысяч рублей».

Кроме того, часто руководители клиник задают вопросы:

«А должна ли форма ИДС всегда  соответствовать Приказу МЗ РФ от 20 декабря 2012 года N 1177н ? А когда подписывается ИДС – до подписания или после подписания договора? А сколько экземпляров ИДС подписывать – два или один? А на каккие услуги заключать ИДС?»

Медицинская карта — Кто? Как? Правильный вариант?

Анализ учетной формы № 043-у (медицинская карта) показывает, что многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

«Кто вносит записи в медицинскую карту? Как вносят записи в медицинскую карту? Может ли клиника выдать оригинал медицинской карты пациенту? Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты? Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки? Хранение медицинских карт».

Нарушения пациентом своих обязательств (в том числе мно­гочисленные нарушения), приведшие к отрицательным последстви­ям, не  задокументированы.

В основном это касается неявок пациента на назначенные приемы к врачу в рамках лечения (оказания амбулаторной услуги) или в рамках наблюдения после оказанной услуги (профилактические осмотры). Медицинские организации не фиксируют такие неявки, и в случае воз­никновения судебных претензий очень сложно доказать халатность самого пациента. Кроме неявок пациента не отражаются факты неисполнения пациентом рекомендаций врача.

Еще раз к вопросу о гарантийных сроках

До начала лечения пациент обязательно должен быть ознакомлен с гарантийными сроками, принятыми в каждой конкретной Клинике, т.к.

Читайте также  Преступления в сфере страхования статистика

в том случае, когда гарантийные сроки установлены, но пациент с ними не ознакомлен и Клиника не может доказать обратного, считается, что сроки не установлены и действуют те периоды времени, которые предусмотрены в ФЗ «О защите прав потребителей».

Гарантийный срок — 2 года, срок гарантии (службы) -10 лет. Каким образом довести до пациента информацию о гарантиях на результат оказанной услуги?

Анализ информационного стенда (информационной стойки) показывает, что оформляется он формально, изобилует ненужными документами (рекламными акциями, буклетами), но при этом отсутствует информация, которая необходима в силу Закона, а ее отсутствие трактуется проверяющими как административное правонарушение.

https://www.youtube.com/watch?v=mpEVZxceFPs

На первый взгляд ведение клиникой всей необходимой документации кажется непосильной задачей.

Однако даже один судебный процесс стоимостью в несколько десятков тысяч рублей оправдывает все затраты на оформление документации хотя бы для того, чтобы предотвратить поток таких исков.

А ежедневное оформление документов входит в привычку и уже не отнимает большого количества времени у врача и других специалистов, лишь организует и дисциплинирует лишний раз любого работника (Проблема найма качественного персонала).

Проверка клиники — подведем итоги

В заключение хотелось бы отметить, что совершение клиникой и его сотрудниками указанных в настоящей статье ошибок, а также несоблюдение установленного законодательством Российской Федерации о здравоохранении порядка составления и ведения первичной медицинской и правовой документации значительно усложня­ет процесс отстаивания интересов медицинской организации, делает ее практически беззащитной перед проверяющим, а саму вероятность отстоять интересы медицинского учрежде­ния, иллюзорной.

Какими способами можно избежать выездной проверки клиники, как пройти проверку без нарушений и как грамотно защитить свои интересы поможет наша юридическая выездная консультация. Не тратьте время на изобретение новых документов с помощью разного рода «интернет-советчиков»! Помните, что только проверенные временем и практикой документы и решения помогут Вам не попасться на уловки проверяющих и избежать больших штрафов, даже если Вы действительно что-то нарушили.

Для клиник города Казани осуществляется выездная консультация с проведением полномасштабного анализа имеющейся документации и состояния информационного стенда с выдачей практического устного (письменного) заключения  по устранению недостатков.

Для клиник, находящихся на территории РФ, консультация оказывается удаленным доступом,  путем анализа сканированных копий документов и фотографий информационных стендов.

Более подробную информацию Вы можете получить, написав письмо по адресу info@med-bizz.ru 

Ознакомится с пакетами правовых документов для Стоматологий Вы можете пройдя по ссылке — http://lp.med-bizz.ru/paket-pravovyih-dokumentov-a/

  Зальмунин Юрий Михайлович, специалист в области медицинского права.

Источник: http://med-bizz.ru/blog/statya_proverki_1/

Условия для проведения проверки частной клиники страховой компанией

Всего существует три типа проверок, находящихся в юрисдикции страховой организации: медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи. Разбираемся, в какой ситуации клинике готовиться к проверке и что стоит знать.

Условия для проведения медико-экономического контроля

Обязательным условием для проведения медико-экономического контроля в клинике является наличие договора страховой организации с клиникой на оказание и оплату услуг медицинской помощи. Проведение проверки осуществляется при предъявлении клиникой счетов и реестров счетов на оплату, проводится проверка ежемесячно. В реестре счетов присутствует информация о медпомощи, оказанной клиникой, на ее основе проводится оплата конкретному лицу, имеющему страховку.

В процессе проведения медико-экономического контроля экспертами оценивается соблюдение реестра счетов порядку обмена данными в сфере обязательного страхования, а тарифов – на соответствие тарифным соглашениям, то есть обозначенному объему мед.помощи.

Кроме этого, проводится оценка на соответствие предоставленных медицинских услуг территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату услуг по ОМС, выданной клинике лицензии на мед.деятельность.

Наконец, со стороны страховой будет проверка на принадлежность застрахованного лица страховой организации.

После окончания процедуры проверки составляется акт медико-экономического контроля, куда заносятся все зафиксированные нарушения. Основанием для финансовых санкций является подписание страховой и клиникой этого документа, при этом со стороны страховой можно ждать отказа от оплаты счетов или снижения суммы (ст. 41 Закона № 326-ФЗ).

Условия для проведения медико-экономической экспертизы

Медико-экономическая экспертиза предполагает проверку первичной медицинской и учетно-отчетной документации клиники. Специалисты страховой организации соотносят записи в документах и реальный период, когда клиника оказывала медицинские услуги, а также количество этих услуг, заявленных на оплату. Медико-экономическая экспертиза делится на две категории – целевая и плановая. Так, целевая медико-экономическая экспертиза возможна при:

  • Вторичных обращениях клиента в клинику по одному и тому же заболеванию (15 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, 30 дней – вторичная госпитализация)
  • И в течение 24 часов после вызова – при повторном вызове
  • Назначение целевой экспертизы стоит ожидать, если клиент клиники с одним и тем же заболеванием обращается снова либо жалуется на доступность оказываемой услуги.

Полная целевая экспертиза грозит клинике, когда она предоставляет счет и реестр счетов на оплату, при этом, если экспертизу инициировали из-за вторичного обращения клиента клиники по поводу одного и того же заболевания, отчет периода начинается, когда клиника предоставляет страховой к оплате счета и реестры счетов с указанием на это вторичное обращение.

ВАЖНО!
Целевая экспертиза, которая инициируется вследствие жалобы клиента клиники, не привязывается ко времени, когда была оказана медицинская услуга.

Когда в течение месяца объем выявленных в процессе оказания услуги недочетов станет больше 30% от числа случаев, по которым выполнялась медико-экономическая экспертиза, в следующим месяце можно ожидать рост количества проверок от числа принятых к оплате счетов в 2 и более раз.

После проведения медико-экономической экспертизы представитель страховой организации формирует акт в 2 экземплярах, один из них остается в клинике, другой забирается в страховую. Подписанный обеими сторонами акт считается основанием для того, чтобы подвергнуть клинику финансовым санкциям.

Условия для проведения экспертизы качества медицинской помощи

Цель экспертизы качества мед.услуг – обнаружение дефектов при их оказании. Что проверяют:

  • оперативность оказания медуслуги клиникой
  • корректны ли выбранные методика профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
  • соответствует ли объем выполненных клиникой работ плановым показателям
  • совпадает ли оказанная мед.услуга той, что прописана в договоре на оказание и оплату мед.помощи по ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения)

Экспертиза выполняется как планово, так и в целевом порядке

Целевая экспертиза осуществляется в течение месяца, когда клиника передает страховой счет и реестр счетов на оплату мед.услуг. Заметим, что этот период не касается случаев, относящихся к

  • жалобам пациента
  • смерти пациента
  • внутрибольничным инфекциям
  • осложнениям заболеваний
  • выход трудоспособного гражданина или ребенка на инвалидность
  • вторичное обращение пациента с тем же заболеванием
  • иные ситуации, выбранные проверяющими при целевой медико-экономической экспертизе.

В ситуациях смерти пациента, внутрибольничных инфекций и осложнений заболеваний, выходе трудоспособного гражданина или ребенка на инвалидность, экспертиза осуществляется без привязки к периоду, когда пациенту оказывали помощь. Случаи такого рода становятся известны после жалоб пациентов, итогов внутреннего контроля или запросов прокуратуры. Росздравнадзора или других госорганов, организаций и ИП.

ВАЖНО!
Плановая экспертиза качества медицинской помощи осуществляется во всех клиниках хотя бы 1 раз в год.  Время проверок указывается в плане проверок.

По завершении проверки формируется акт экспертизы качества медицинской помощи, на основе этого документа клинике будут назначаться возможные финансовые санкции.

Когда клинике грозят финансовые санкции

Игорь Михалюк, юрист, к.ю.н.

Об эксперте. Специализация: корпоративное право, налоги, судебные споры

Причины для применения штрафных санкций, грозящих клинике, указаны в перечне (приложение № 8 к Порядку, утвержденному приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230).

Объемы применяемых санкций каждый регион утверждает в тарифном соглашении, вместе с тем применяется единая система, указанная в Правилах обязательного медицинского страхования.

Клинике грозят финансовые санкции, если:

  • не предоставляется доступная медицинская помощь для застрахованных лиц;
  • при оказании мед.услуг были выявлены ошибки
  • некорректно оформлены первичные медицинские документы
  • не оформлены медицинские документы, доказывающие, что клиенту оказана помощь;
  • не указаны в первичной медицинской документации итоги обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей. Данная информация требуется для оценки расчета динамики состояния здоровья пациента, объема, характера, условий предоставления медпомощи и организации оценки качества оказанной медицинской помощи;
  • некорректное оформление счета и реестра счетов или предоставление их на оплату с дефектами.

Если клиника не согласна с результатами экспертизы страховой, она имеет право оспорить результаты проверки.

Источник: https://www.dirklinik.ru/article/272-usloviya-dlya-provedeniya-proverki-kliniki-strahovoy